病历书写基本规范

《病历书写基本规范》

病历是医疗活动的重要记录，规范的病历书写具有不可替代的重要意义。

首先，病历书写要客观、真实。医生应如实记录患者的症状、体征、检查结果等信息。不能凭主观臆断或夸大、缩小事实。例如，在记录患者的疼痛程度时，不能随意猜测，而要依据患者的表述和临床评估准确记录，这是对患者负责也是对医疗质量的基本保障。

准确性是病历书写的另一关键。医学术语的使用必须准确无误，避免出现错别字、歧义的表述。比如，在记录疾病诊断名称时，要遵循国际疾病分类标准，一个准确的诊断名称有助于后续的治疗、科研统计以及医疗资源分配等工作。

完整性也不容忽视。一份完整的病历应当包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等多方面内容。任何环节的缺失都可能影响对患者病情的全面判断。例如，若忽略患者的既往病史，可能在治疗过程中导致药物不良反应等不良后果。

同时，病历书写要及时。医生应在诊疗过程中及时记录相关信息，避免事后补记造成信息遗漏或错误。这有助于确保信息的新鲜度和准确性，为后续的医疗团队成员提供最即时有效的信息。

此外，病历的书写还应当体现逻辑性。从患者的症状开始，到诊断思路，再到治疗计划，整个过程应当环环相扣，能够让其他医护人员在阅读病历时清晰地理解诊疗的思路和过程。

规范病历书写，是提高医疗服务质量、保障医疗安全、促进医学发展的基石，每一位医务工作者都应严格遵循病历书写基本规范。